Multidrug-Resistant Tuberculosis (MDR-TB) merupakan krisis kesehatan masyarakat. Indonesia adalah salah satu dari 30 negara dengan kasus MDR atau Rifampicin Resistant (RR)-TB tertinggi di dunia dengan 24.000 kasus. MDR-TB adalah TB yang disebabkan oleh strain Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap setidaknya isoniazid dan rifampicin. Pasien dengan MDR/RR-TB diobati dengan perbedaan kombinasi dari obat lini kedua, biasanya selama 18 bulan atau lebih. Lama durasi pengobatan menyebabkan tingginya biaya berobat, efek samping yang berat, dan semakin tingginya pasien TB loss to follow up. Pengobatan Shorter Regimen (STR) menjadikan pengobatan lebih efektif dengan biaya yang lebih rendah. WHO telah menetapkan pedoman untuk Tuberkulosis Resisten Obat (TB-RO) dan merekomendasikan penggunaan shorter MDR-TB regimen dalam kondisi tertentu. Sayangnya, tidak semua pasien diobati dengan STR sampai akhir pengobatan TB-MDR. Adanya efek samping obat dan hasil DST (drug susceptibility test) yang menunjukkan resistensi terhadap fluoroquinolone dan 2nd line injection drug (SLID) pada awal pengobatan menyebabkan pergantian rejimen dari STR ke longer regimen. Apabila hasil DST menunjukkan resistensi terhadap fluoroquinolone dan SLID, maka harus ditinjau kembali dan beralih ke longer regimen serta mempertimbangkan untuk menggunakan obat baru seperti bedaquiline atau delamanid. Pasien dengan perpanjangan interval QT juga disarankan untuk menurunkan dosis Moxifloxacin menjadi 400 mg atau beralih pada obat-obatan dengan efek samping cardio-toxic yang lebih ringan.
Peralihan shorter MDR-TB regimen ke longer MDR-TB regimen harus disertai dengan peningkatan pemantauan klinis, keamanan dan mikrobiologis ketika terjadi tanda nonrespon, ototoksisitas atau intoleransi obat. Saat ini belum ada bukti mengenai efek penerapan STR dalam jangka menengah dan panjang. Penelitian kami mengevaluasi faktor-faktor penyebab pengalihan STR ke longer regimen. Total 224 pasien MDR/RR-TB yang menerima STR dalam studi ini, terdiri dari 134 pria dan 90 wanita dengan jumlah kasus pengobatan ulang sebanyak 172 (77%) dan kasus baru sebanyak 52 (23%). Sebanyak 40 pasien beralih ke longer regimen karena resistensi terhadap fluoroquinolone dan/atau SLID (20 pasien), resistensi ofloxacin (Ofl) (17 pasien) dan resistensi kanamycin (Km) dan/atau amikasin (Amk) (3 pasien). Pasien tersebut didiagnosis pre-XDR/XDR-TB berdasarkan DST. Pasien pre-XDR/XDR-TB tidak memenuhi syarat untuk menerima STR karena STR direkomendasikan oleh WHO hanya untuk pasien MDR-TB. Sebanyak 16 dari 20 pasien yang beralih regimen karena resistensi terhadap FQ dan/atau SLID merupakan pasien kasus pengobatan ulang. Pedoman WHO (2016) merekomendasikan shorter MDR-TB regimen tidak digunakan pada pasien yang sebelumnya pernah diobati dengan obat lini 2 lebih dari satu bulan atau yang telah menunjukkan resistensi terhadap obat-obatan dalam regimen.
Terdapat 16/224 (7%) pasien MDR/RR-TB mengganti regimen mereka karena adanya perpanjangan interval QT. Moxifloxacin (Mfx), salah satu obat dalam STR, dianggap menjadi penyebab perpanjangan interval QT. Terdapat bukti bahwa Mfx lebih mungkin menyebabkan perpanjangan interval QT dan perpanjangan interval QT yang lebih lama dibandingkan fluoroquinolone (FQ) lainnya. Resiko perpanjangan interval QT akibat FQ semakin tinggi ketika terdapat kelainan elektrolit dan ketika menggunakan obat untuk perpanjangan interval QT yang lain. Studi ini memberikan Mfx berdasarkan program nasional yaitu: 400 mg untuk berat badan <30 kg, 600 mg untuk berat badan 30-50 kg, dan 800 mg untuk berat badan 50 kg. Rata-rata kadar kalium pada pasien yang mengganti regimen mereka karena perpanjangan interval QT adalah 4,06 mmol/L. Nilai tersebut menurun menjadi 2,92 mmol/L bersamaan dengan perpanjangan interval QT. Sebagian besar pasien yang mengalami perpanjangan interval QT juga mengalami hipokalemia. Hipokalemia didefinisikan sebagai kadar kalium serum <3,5 mmol/L.
Penelitian kami menyimpulkan bahwa penyebab utama pasien beralih dari STR ke longer regimen adalah karena adanya resistensi terhadap fluoroquinolone dan SLID serta perpanjangan interval QD. Tes cepat diagnostik seperti line probe assay 2nd line TB yang merupakan alat skrining untuk menentukan pasien MDR, pra-XDR atau XDR-TB harus segera dilakukan setelah regimen diberikan. Pemantauan dan upaya untuk mengatasi efek samping perpanjangan interval QT juga diperlukan untuk mencegah pergantian regimen yang dapat mempengaruhi kondisi psikologi pasien akibat pengobatan yang harus dimulai lagi dengan longer regimen.
Penulis: Dr. Soedarsono, dr., Sp.P(K)
Informasi detail dari riset ini dapat dilihat pada tulisan kami di doi: https://doi.org/10.37506/ijfmt.v15i1.13636
Soedarsono Soedarsono, Tutik Kusmiati, Prastuti Asta Wulaningrum, Ariani Permatasari, Dwi Wahyu Indrawanto. Factors Cause of Switching Shorter Regimen to Longer Regimen in Multidrug-Resistant/ Rifampicin-Resistant Tuberculosis Treated Patients in Dr. Soetomo Hospital Surabaya, Indonesia. Indian J Med Forensic Med Toxicol. 2021; 15(1): 1589-95.
