Nukleus Ventral Intermediate (Vim) thalamus terkenal ‘tidak terlihat’ pada teknik pencitraan yang tersedia secara rutin. Saat ini, terdapat beberapa hipotesis yang berkaitan dengan perkiran lokasi Vim. Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) untuk mengidentifikasi struktur penting di dekat target stereotaktik sangat penting untuk dilakukan. Tractus opticus, segmen internal dari globus pallidus, perbatasan antara Nukleus Vim thalamus dan capsula interna harus dievaluasi secara tepat sebelum dilakukan beberapa prosedur bedah yang serius.
Beberapa prosedur bedah yang berbeda telah diusulkan untuk pengobatan tremor esensial, termasuk deep brain stimulation (DBS), radiofrequency thalamotomy, gamma knife radio surgical thalamotomy dan focused ultrasound thalamotomy. Pembedahan lesi stereotaktik seperti thalamotomi dan pallidotomi telah dilakukan untuk mengontrol gangguan gerakan. Nukleus Vim thalamus adalah target untuk mengendalikan tremor pada umumnya. Penyakit hemi-Parkinson yang sangat dominan (PD) merupakan indikasi untuk dilakukan thalamotomi Vim, terutama ketika tremor merupakan keluhan utama pasien. Beberapa teknik telah dikembangkan untuk menentukan lokasi Vim. Misalnya, teknik Guiot menggunakan 3/12 atau 4/12 anterior dari posterior commissure (PC) di garis anterior commissure-PC (ACPC). Basis koordinat menggunakan atlas otak untuk menentukan lokasi Vim. Oleh karena itu, teknik baru diperlukan untuk mengembangkan variasi anatomi otak. Perbaikan klinis setelah dilakukan thalamotomi Vim dalam pengendalian tremor berkisar antara 74% dan 90%. VLT tidak mengganggu variasi ini. VLT dapat digunakan oleh dokter bedah saraf untuk menentukan lokasi Vim, termasuk pada variasi anatomi otak yang berbeda. Penggunaan VLT untuk menentukan lokasi Vim akan meningkatkan hasil yang dapat diukur dengan skor Unified PD Rating Scale (UPDRS). Namun, bukti yang tersedia masih belum cukup untuk mendukung atau menyangkal keunggulan efikasi DBS atau thalamotomi untuk mengobati tremor esensial. Semua prosedur yang dilakukan oleh penulis dalam penelitian ini yang melibatkan partisipan manusia telah sesuai dengan standar etika komite penelitian institusi setempat.
Kasus
Kasus 1
Seorang laki-laki berumur 30 tahun datang dengan tremor pada tangan kanannya dan kekakuan di bagian kanan tubuh. Pasien tersebut didiagnosis dengan PD sejak 5 tahun terakhir dan telah menerima pengobatan oral (Ldopa, trihexyphenidyl, pramipexole dan ropinirole), tetapi tremor masih menetap. MRI dan computerized tomography (CT) scan kepala dilakukan sebelum prosedur bedah stereotaktik. UPDRS pasien sebelum operasi sebesar ON 6 dan OFF 33. Pasien setuju untuk menjalani prosedur thalamotomi Vim kiri dengan teknik Vim line (VLT) menggunakan sistem radiofrekuensi Cosman G4 (ujung aktif elektroda 4 mm, diameter 1.1 mm, 70◦C selama 30 detik) (Gbr. 1). Evaluasi setelah tindakan bedah menunjukkan bahwa tremor di tangan kanan dan kekakuan di sisi kanan tubuh telah membaik. Skor UPDRS pasien setelah operasi adalah ON 0 dan OFF 7.
Kasus 2
Seorang wanita berusia 59 tahun dengan tremor di sisi kiri dan kanan tubuhnya. Tremor sisi kiri lebih dominan selama 15 tahun terakhir dan tremor sisi kanan selama 3 tahun terakhir. Dia juga mengeluhkan kekakuan dan bradikinesia. Pasien mengalami respons ON-OFF terhadap pengobatan oral (L-dopa, trihexyphenidyl, pramipexole dan ropinirole).
MRI dan CT scan kepala pasien dilakukan sebelum operasi stereotaktik. Skor UPDRS-nya sebelum operasi adalah ON 15 dan OFF 41. Pasien setuju untuk menjalani thalamotomi Vim kanan denganVLT menggunakan sistem radiofrekuensi Cosman G4 (ujung aktif elektroda 4 mm, diameter 1,1 mm, 70 ◦C selama 30 detik) (Gbr. 2). Evaluasi setelah operasi mengungkapkan bahwa tremor di sisi kiri tubuh telah membaik. Skor UPDRS nya setelah operasi adalah ON 0 dan OFF 7.
Kasus 3 Seorang laki-laki berusia 57 tahun mengalami tremor di tangan kiri sejak 2 tahun terakhir. Dia telah menjalani thalamotomi Vim kiri 4 tahun lalu karena tremor sisi kanannya. MRI dan CT scan kepala dilakukan sebelum operasi stereotaktik. Skor UPDRS sebelum operasi adalah ON 13 dan OFF 42 dengan pengobatan oral (Ldopa, trihexyphenidyl, pramipexole dan ropinirole). Pasien setuju untuk menjalani thalamotomi Vim kanan dengan VLT menggunakan sistem radiofrekuensi Cosman G4 (ujung aktif elektroda 4 mm, diameter 1,1 mm, 70 ◦C selama 30 detik) (Gbr. 3). Evaluasi setelah operasi menunjukkan bahwa tremor di tangan kiri telah membaik. Skor UPDRS-nya setelah operasi adalah ON 4 dan OFF 23.
Stimulasi thalamus dan thalamotomi sama efektifnya dalam mengurangi tremor yang resisten terhadap pengobatan, dan tindakan stimulasi hanya memiliki sedikit efek samping. Efektivitas stimulasi berkisar dari 71% hingga 94% pada pasien PD dan dari 74% hingga 90% untuk tremor esensial. Pada pasien dengan tremor bilateral, stimulasi thalamus pada hemisfer dominan dapat dikombinasikan dengan thalamotomi pada hemisfer non dominan; Namun, morbiditas yang terkait dengan thalamotomi mungkin melebihi keuntungannya.
Penargetan yang tepat dari nukleus Vim sangat penting untuk keberhasilan thalamotomi Vim. Penargetan biasanya dilakukan dengan menggunakan koordinat stereotaktik yang ditentukan terkait dengan titik pada garis AC-PC berdasarkan atlas anatomi otak atau teknik stimulasi intraoperatif, walaupun metode tersebut terkadang memerlukan modifikasi berdasarkan variasi anatomis otak. Karena identifikasi nukleus thalamus pada modalitas pencitraan konvensional dinilai cukup sulit, maka baru-baru ini, traktografi MRI berhasil digunakan untuk menemukan traktus dentatorubrothalamic yang melintasi nukleus Vim. Beberapa perangkat lunak perencanaan stereotaktik yang tersedia saat ini tidak memiliki fasilitas traktografi.
VLT merupakan teknik baru yang telah dikembangkan untuk menentukan lokasi Vim pada MRI. Teknik ini cocok untuk variasi anatomi otak apa pun. Teknik ini dilakukan dengan menggambar garis yang menghubungkan kedua ujung posterior globus pallidus eksterna di bidang ACPC. Lokasi Vim ditentukan pada area medial 1,5 mm dari batas area traktus serebrospinal. Thalamotomi Vim dilakukan dengan VLT menggunakan sistem radiofrekuensi Cosman G4 (ujung aktif elektroda 4 mm, diameter 1.1 mm, 70 ◦C selama 30 detik).
Sebuah studi sebelumnya telah melaporkan perbaikan skor UPDRS dalam evaluasi jangka panjang setelah tindakan bedah thalamotomi Vim. Kami mencatat perbaikan gejala dalam kasus kami seperti yang digambarkan oleh skor UPDRS mereka. Follow up bulan keenam dari UPDRS yang diperiksa oleh dokter saraf yang sama di rumah sakit yang sama menujukkan skor yang konstan.
Hasil penelitian kami menggambarkan bahwa prosedur thalamotomi stereotaktik menggunakan VLT dapat digunakan untuk menentukan lokasi Vim sebagai pendekatan yang berguna untuk mengurangi atau mengontrol gejala tremor pada pasien PD. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membuktikan efektivitas pendekatan yang diusulkan.
Penulis: Achmad Fahmi
Informasi detail dari riset ini dapat dilihat pada tulisan kami di: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261220311196
