Pelayanan kesehatan merupakan salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat secara menyeluruh. Setiap fasilitas layanan Kesehatan diharapkan dapat memberikan pelayanan yang berkualitas kepada masyarakat. Selain dalam hal perawatan dan pengobatan, salah satu indikator pelayanan kesehatan yang baik secara umum juga berkaitan dengan rekam medis. Dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 dinyatakan bahwa setiap sarana pelayanan kesehatan wajib membuat rekam medis, dan dilakukan oleh dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kepada pasien.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Menurut Edna K Huffman, rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien.
Rekam medis kedokteran gigi merupakan dokumen yang sangat penting karena didalamnya tercatat secara rinci mengenai kondisi pasien dan tindakan kedokteran yang diberikan kepada pasien. Rekam Medis Kedokteran Gigi dapat berupa catatan tertulis atau dalam bentuk elektronik yang berisikan informasi lengkap dan akurat mengenai identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, kode penyakit ICD 10, pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan.
Rekam medis gigi juga dapat dimanfaatkan untuk kebutuhan tertentu. Salah satunya adalah penggunaan rekam medis gigi sebagai alat bukti akurat untuk menentukan ada tidaknya malpraktek. Rekam medis gigi juga dapat digunakan sebagai alat bantu untuk melakukan identifikasi jenazah yang mengalami kerusakan parah pada tubuhnya terutama wajah dan sidik jari. Kebutuhan tersebut dapat terbantu apabila tersedia rekam medis gigi yang terisi secara lengkap, seragam sesuai Standar Rekam Medis Kedokteran Gigi, dan mudah diakses.
Standar Nasional Rekam Medis Kedokteran Gigi menurut Undang-Undang No.29 tahun 2004 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Pembuatan rekam medis oleh dokter pada kartu pasien sebenarnya telah menjadi kebiasaan sejak jaman dahulu, namun belum menjadi kewajiban, sehingga pelaksanaanya tidak begitu serius. Seiring dengan berkembangnya jaman masyarakat pun menjadi dinamis, maka rekam medis menjadi penting. Pemerintah Indonesia melalui departemen kesehatan mengeluarkan peraturan menteri kesehatan nomer 749a/MENKES/ Per/XII/1989 tentang RM/Medical record. Dengan diterbitkannya PERMENKES, pengadaan rekam medis telah menjadi hukum yang harus di taati bagi setiap sarana pelayanan Kesehatan.
Dokter dan Dokter gigi memiliki peranan penting dalam pemberian pelayanan kese- hatan dan mutu pelayanan bagi masyarakat. Dokter dan Dokter gigi harus mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku, sehingga dapat memberikan pelayanan medis yang profesional dan aman bagi masyarakat. Salah satu hal yang diatur dalam UU praktik kedokteran adalah tentang rekam medis, yang tertuang pada pasal 46 dan 47. kewajiban dan tanggung jawab atas kelengkapan dan keakurasian pengisian rekam medis melekat pada Dokter atau dokter gigi yang merawat pasien.
Dokter gigi selaku tenaga professional bidang kesehatan diwajibkan membuat rekam medis dalam menjalankan praktek kedokteran giginya, dengan cara melengkapi rekam medis gigi setiap selesai memberikan pelayanan kesehatan pada pasiennya. Kelengkapan rekam medis gigi selain ditanda tangani oleh dokter gigi yang memberikan pelayanan atau tindakan, juga harus mengikuti cara penulisan (nomenklatur) yang berlaku secara internasional, sehingga rekam medis dapat bermanfaat, berkaitan dengan aspek hukum bagi masyarakat maupun sebagai sarana identifikasi dalam upaya pemeriksaan forensik.
Dokter Gigi wajib membuat rekam medis dan melakukan pengisian odontogram pada kunjungan pertama. Manfaat diberlakukannya hal tersebut,dapat membantu sejawat lainnya dalam melakukan tindakan, dapat membantu dalam penyelesain masalah hukum, disiplin dan etik maupun untuk kepentingan identifikasi jika pasien mengalami musibah.
Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 menyatakan bahwa rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
Penulis: Arofi Kurniawan, drg., Ph.D.
