Osteomielitis akut merupakan komplikasi yang jarang di neonatus. Respon imun yang belum matang pada neonatus menyebabkan lebih mudah terkena osteomielitis dibandingkan anak yang lebih besar. Diagnosis dan tatalaksana osteomielitis pada neonatus sangat sulit bagi tenaga kesehatan. Neonatus kurang bulan juga mempunyai risiko tinggi terhadap osteomielitis karena pengambilan darah yang sering, prosedur monitor yang invasif, pemasangan kateter intravena sentral,ventilator dan bakteremia karena patogen nosokomial. Kejadian infeksi tulang dan sendi 0,12 per 1.000 kelahiran hidup dengan mortalitas 7,3%. Neonatal lupus eritematosus (NLE) merupakan penyakit autoimun yang disebabkan karena transfer transplasenta dari IgG maternal autoantibodi ke bayi. Gejala klinis bervariasi dari gejala kulit, jantung, hematologi, sistem hepatobilier, saraf, dan pernafasan. Insiden SLE 2% pada ibu dengan autoantibodi dan angka kambuh 18-20% pada kehamilan berikutnya.
Laporan Kasus
Bayi perempuan dengan usia kehamilan 35-36 minggu lahir secara sectio caesaria karena fetal distres dan pertumbuhan janin terhambat dengan skor apgar 6 dan 7, berat lahir 1.565 gram dan panjang badan 42 cm dan lingkar kepala 29 cm, saat lahir didapatkan nafas cepat dan distres nafas. Laboratorium darah lengkap awal normal dengan hasil skrining tiroid juga normal. Dari pemeriksaan radiologi didapatkan penyakit membran hialine derajat 1, dengan ekokardiografi didapatkan paten duktus arteriosus sedang dengan diameter 2 mm, dengan defek septum atrium ringan. Penderita diterapi dengan CPAP selama 3 hari. Pada hari ke-8 didapatkan kuning, pucat, malas minum, dan letargi. Tanda vital masih stabil. Pemeriksaan fisik didapatkan distensi abdomen, lesi eritema pada kulit, pembengkakan sendi lutut, penurunan gerakan kaki, dan iritabel. Pembengkakan pada labia mayor dan sendi panggul, lesi kemerahan pada kulit sekitar sendi lutut dan pergelangan kaki. Ulkus juga dijumpai pada kedua pergelangan kaki. Dilakukan immobilasi pada kedua tungkai. Dilakukan pemeriksaan ulang darah lengkap didapatkan trombositopeni 4.000, anemi Hb 10,2 g/dL dan lekopeni 3.460, peningkatan CRP lebih dari 200 mg/L, dari pemeriksaan fungsi hati didapatkan peningkatan total bilirubin 11,1 mg/dL bilirubin direk 1,79 mg/dL AST meningkat 55 U/L dan penurunan albumin 2,6 g/dL . Kultur darah steril. Kultur pus dari pergelangan kaki didapatkan hasil Klebsiella pneumoniae yang sensitif dengan kloramfenikol, meropenem, fosfomisin, levofloxacin, dan netilmisin. Pemeriksaan radiologi ulangan didapatkan penyakit membran hialin dan enterokolitis nekrotikan derajat 2, dari pemeriksaan radiologi pada femer didapatkan osteomielitis pada metafisis tulang femur kanan bagian proksimal yang dikonfirmasi dengan ultrasonografi yang menunjukkan penebalan sinovial sendi panggul kanan dan efusi minimal pada sendi dengan erosi. Diagnosis neonatal osteomielitis dan septik artritis ditegakkan dan diterapi dengan meropenem. Tindakan bedah tidak dilakukan oleh ahli bedah ortopedi. Riwayat ibu didapatkan pernah menderita lupus eritematosus sistemik. Gejala artritis dan lupus eritematosus ginjal dijumpai saat ibu usia 9 tahun dan diterapi kortikosteroid. Berdasarkan data ini, bayi dicurigai penderita NLE dan diperiksa laboratorium tambahan dengan hasil anti lupus antikoagulan 1 dan 2 positif, anti Ro negatif, dengan komplemen C3 dan C4 normal. Hasil serologi dari ibu didapatkan hasil positif untuk anti LA, anti Ro, dan anti-dsDNA. Bayi mendapatkan metilprednisolon 0,9 mg dua kali sehari selama 30 hari. Penderita mendapatkan ASI eksklusif. Skrining ROP, audiologi, dan USG kepala normal. Setelah 3 minggu terapi terjadi penurunan CRP dan lekosit menjadi normal dengan perbaikan klinis. Bayi dipulangkan setelah 1 bulan perawatan. Pada saat kunjungan, terdapat perbaikan gerakan sendi dan kondisi klinis secara keseluruhan
Simpulan
Kejadian osteomielitis pada neonatus jarang dengan insiden 1 per 5.000 – 15.000 kelahiran hidup. Diagnosis osteomielitis dapat terjadi keterlambatan karena gejala tidak spesifik. Diagnosis berdasarkan hasil kultur positif dari pus dengan destruksi pada tulang dari temuan radiologi. Bakteri penyebab tersering osteomieilitis akut adalah Staphylococcus aureus, grup B Streptococcus dan gram negatif seperti Eschericia coli dan Klebsiella pneumoniae. Gejalanya adalah pembengkakan sendi lutut, pembatasan gerak dan nyeri saat bergerak pada tungkai yang kena dengan laboratorium peningkatan CRP , dan pemeriksaan radiologi dijumpai pembengkakan sendi, osteomielitis pada metafise bagian proksimal femur kanan. Hasil kultur pus juga dijumpai Klebsiella pneumoniae dengan sensitif pada beberapa antibiotik termasuk meropenem.
Diagnosis Neonatal Lupus Eritematosus (NLE) berdasarkan manifestasi anemia, netropeni, trombositopenia, kegagalan sumsum tulang, DIC dan trombosit. Sitopenia merupakan gejala klasik NLE karena supresi dari sumsum tulang oleh antibodi maternal dan meluas pada destruksi perifer pada komponen tulang. Maternal auto-antibodi SSA/Ro dan SSB/La berhubungan dengan neonatal sitopenia dan antiplatelet antibodi berhubungan dengan trombositopenia. NLE harus dicurigai bila dijumpai pasien dengan trombositopenia, anemia, dan netropenia terutama bila disertasi gejala lain yaitu eritema, hepatitis, dan blok pada konduksi jantung. Adanya autoantibodi pada ibu atau bayi dapat menegakkan diagnosis. Pasien dengan gejala hepatitis yang berat dan gangguan hematologi memerlukan kortikosteroid sistemik , imunoglobulin intravena, dan imunosupresif.
Penulis: Dr Martono Tri Utomo, dr, SpA(K)
Informasi detail dari riset ini dapat dilihat pada tulisan kami di: https://doi.org/10.1016/j.epsc.2021.102095
Osteomyelitis and septic arthritis in neonatal lupus erythematosus patients. ViranyDiana, Risa Etika, Martono Tri Utomo (coresp author), Kartika Darma Handayani. Journal of Pediatric Surgery Case Reports 76 (2022) 102095, hal 1-7.
