Resume medis merupakan catatan ringkasan pelayanan pasien menjadi hal yang penting karena terdapat informasi tentang diagnosis penyakit pasien selama rawat inap dan intervensi medis maupun nonmedis yang telah dilakukan. Informasi ini menjadi dasar bagi koder untuk menentukan kode diagnosis penyakit dan kode prosedur sesuai dengan pedoman pengkodean. Diagnosis penyakit dan pengkodean prosedur dilakukan sesuai dengan ICD 9 CM dan ICD 10 yang akan menjadi dasar penentuan besaran tarif INA CBGs dan penentuan severity level..
Tenaga kesehatan yang bertanggung jawab atas kelengkapan resume medis adalah dokter. Kelengkapan data pada resume medis berkaitan dengan perilaku dokter itu sendiri dalam mengisi berkas resume medis. Ketidakpatuhan dokter dalam mengisi berkas resume medis akan mengakibatkan ketidaksesuaian dalam menentukan tingkat severity level. Ketidaklengkapan isi rekam medis terutama pada diagnosis pada resume medis yang ditulis oleh dokter akan mengakibatkan kondisi undercoding, dimana penentuan koding dalam diagnosis tidak dapat optimal sesuai dengan rate tarif INA CBGs. Penentuan severity level juga didasarkan pada pengisian diagnosis utama, diagnosis sekunder baik komplikasi maupun komorbiditas, prosedur dan pemeriksaan penting yang mendukung diagnosis dan prosedur.
Hasil yang akurat dari pemberian kode diagnosis dan kode prosedur oleh koder, yang disesuaikan dengan pemeriksaan medis pendukung yang tersedia, dimasukkan ke dalam sistem informasi rumah sakit dan dikelompokkan dengan menggunakan software National Casemix Center. Pada software ini akan dapat diklasifikasikan severity level tiap kasus.
Ada beberapa hal yang menyebabkan penentuan severity level yang tidak akurat, misalnya, ketidakjelasan antara diagnosis primer dan sekunder. Kelengkapan pemeriksaan penunjang, baik fisik dan penunjang penting lain untuk menegakkan diagnosis serta kelengkapan prosedur mutlak diperlukan. Jika diagnosis pasien dikategorikan ke dalam severity level III tetapi komorbiditas diagnostiknya tidak didukung oleh pemeriksaan medis penunjang (informasi pemeriksaan tidak lengkap atau hasil negatif), maka terdapat dua kemungkinan, yaitu langsung turun ke severity level I atau severity level II dengan mempertimbangkan diagnosis komorbiditas sebagai gangguan. Kemampuan koder dalam menentukan kode juga menjadi faktor penentu kesesuaian severity level. Koder harus memiliki kompetensi dalam mengatur ulang diagnosis dalam urutan penyebab penyakit.
Aspek penting untuk pemberian kode ICD adalah penulisan diagnosis, prosedur, dan pemeriksaan kesehatan penunjang penting, termasuk pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Dengan mengisi secara tepat, seorang koder dapat memberikan kode ICD yang akurat untuk diinput ke dalam software NCC (National Casemix Center), sehingga dapat diperoleh pengelompokan data. Kesesuaian antara diagnosis, prosedur, dan pemeriksaan penting lainnya juga menentukan aturan pengkodean yang diberikan berdasarkan metode analisis pengkodean.
Kelengkapan resume medis pada penulisan diagnosis dan prosedur yang telah sesuai akan dipakai sebagai dasar menentukan kode untuk bisa ditentukan besarnya biaya tarif INA CBG’s dan kelompok severity level. Rumah sakit rujukan tersier ditujukan untuk kondisi pasien yang dikategorikan dalam tingkat keparahan lanjut Oleh karena itu, diperlukan upaya untuk melengkapi resume medis, terutama pada kesesuaian antara penulisan diagnosis dan pemeriksaan penunjang lain berdasarkan clinical pathway dan pedoman klinis yang telah ditetapkan. Kelengkapan isi setiap aspek dalam resume medis selain berguna untuk klaim, juga bermanfaat untuk data pelaporan rumah sakit dan penelitian.
Penulis: Djazuly Chalidyanto
Berikut link jurnal terkait tulisan di atas: THE INFLUENCE OF SEAMLESS AND COMPLETENESS DISCHARGE SUMMARY FILLING TO SUITABILITY OF SEVERITY LEVEL IN TERTIARY REFERRAL HOSPITAL
