Sindroma Cushing merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan keadaan akibat peningkatan konsentrasi glukokortikoid (kortisol) di sirkulasi darah. Insiden sindroma cushing adalah 0,7–2,4:1.000.000 populasi tiap tahun. Sindroma Cushing dapat diakibatkan oleh penyebab di luar (eksogen) maupun di dalam tubuh (endogen). Penggunaan kortikosteroid merupakan penyebab tersering terjadinya sindroma Cushing. Sindroma cushing eksogen bergantung pada dosis dan potensi steroid yang digunakan dan lama durasi penggunaan steroid. Secara anatomis kelenjar adrenal terdapat pada bagian atas ginjal tersusun atas korteks dan medula. Korteks kelenjar adrenal memiliki tiga lapisan berturut-turut dari luar ke dalam yaitu zona glomerulosa, zona fasikulata dan zona retikularis. Ketiga lapisan ini mengsekresi hormon steroid yaitu mineralokortikoid yang dihasilkan oleh zona glomerulosa, serta glukokortikoid dan androgen yang disekresi oleh zona fasikulata dan zona retikularis. Kortisol merupakan produk utama dari glukokortikoid, berperan dalam mengatur metabolisme karbohidrat, protein dan lemak.
Sekresi kortisol dikendalikan oleh kortikotropin atau hormon adrenokortikotropik (ACTH), yang disekresikan oleh hipofisis anterior, yang selanjutnya diatur oleh hormon hipotalamus, untuk mensekresi kortikotropin (CRH). Baik ACTH dan CRH dikendalikan oleh kortisol melalui mekanisme umpan balik. Glukokortikoid diperkenalkan pada 1950-an, hormon ini juga mempunyai efek anabolik pada metabolisme di hepar. Glukokotikoid telah digunakan untuk pengobatan antiinflamasi, autoimun dan neoplastik. Glukokortikoid yang digunakan untuk pengobatan dalam jangka waktu yang lama dapat bermanifestasi menjadi Sindroma Cushing. Pemberhentian penggunaan kortikosteroid secara mendadak (withdrawal) tanpa tapering off, dapat menyababkan gejala withdrawal berupa insufisiensi adrenal sekunder akibat supresi dari aksis hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA).
Insufisiensi adrenal adalah kondisi patologis yang ditandai dengan penurunan produksi glukokortikoid. Insufisiensi adrenal secara keseluruhan kejadiannya jarang, dengan insiden <0,01% pada populasi umum. Insufisiensi adrenal dapat diklasifikasikan sebagai primer dan sekunder. Insufisiensi adrenokortikal sekunder terjadi saat steroid eksogen mensupresi aksis hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA), sehingga menyebabkan ketidakcukupan stimulasi kelenjar adrenal untuk mensekresi hormon adrenokortikotropik (ACTH). Laporan kasus seorang pria usia 28 tahun, dengan lemah pada kedua tangan dan kaki sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain mual (+), muntah (+), diare (-). Riwayat meminum dexamethasone setiap hari sejak 3 tahun yang lalu. Satu bulan yang lalu, secara mendadak menghentikan penggunaan dexamethasone. Pemeriksaan fisik didapatkan, moon face (+), striae (+) pada abdomen, kekuatan motorik 2 pada keempat ekxtermitas. Laboratorium : K 2,0 mmol/L, Mg 0,8 mg/dL, GDA 64 mg/dL, Kolesterol total 240 mg/dL, kortisol 18,67 ng/mL, ACTH 2,1 pg/mL.
Diagnosis sindrom cushing eksogen pada kasus diawali dengan kecurigaan klinis berdasarkan pemeriksaan fisik. Sindroma cushing eksogen, memiliki kadar kortisol serum pada pagi hari yang rendah. Kadar ACTH juga relatif rendah karena produksi ACTH oleh hipofisis ditekan oleh steroid eksogen. Insufisiensi adrenal sekunder yang disebabkan oleh defisiensi ACTH paling sering disebabkan oleh terapi glukokortikoid eksogen. Pasien ini terdapat riwayat penggunaan dexamethasone dalam jangka waktu lama dan dosis yang tinggi. Efek dari pemakaian dexamethasone ini akan membuat kadar kortisol dalam darah tinggi yang selanjutnya akan menurunkan sekresi ACTH.
Kadar ACTH serum digunakan untuk membedakan insufisiensi adrenal primer dan sekunder. Tes stimulasi ACTH menggunakan ACTH sintetis (Synacthen®), dengan cara menentukan terlebih dahulu nilai dasar kadar kortisol serum kemudian disuntikan 250 mcg ACTH intravena, lalu dinilai kadar kortisol serum 30 dan 60 menit setelah pemasukan ACTH. Normalanya setelah dilakukan tes stimulasi ACTH akan terjadi kenaikan kadar kortisol serum >20 mcg/dL atau terdapat peningkatan >10 mcg/dL dari kadar kortisol awal (beseline). Pada insufiseinsi adrenal sekunder tidak didapatkan peningkatan kadar kortisol serum setelah dilakukan tes stimulasi ACTH
Dari penjelasan teori, anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium diatas maka pasien pada laporan kasus ini didiagnosis sindroma cushing eksogen berdasarkan adanya riwayat pemakaian dexamethasone jangka panjang. Pemeriksaan fisik didapatkan moon face, buffalo hump, striae keunguan, dan hipertensi. Penghentian penggunan dexamethasone secara mendadak menyababkan gejala withdrawal, berupa insufisiensi adrenal sekunder dibuktikan, terdapat penurunan kortisol serum (18,67 ng/mL), dan penurunan dari serum ACTH (2,1) pg/mL.
Penulis: dr. Ferdy Royland Marpaung., Sp.PK(K)
Informasi detail dari riset ini dapat dilihat pada tulisan kami di:
http://www.medicolegalupdate.org/scripts/MLU%20January-March_2021%20(1).pdf
