Tuberkulosis (TB) terus menjadi krisis kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Secara global, diperkirakan 10 juta kasus TB dilaporkan dengan 1,2 juta kasus kematian pada tahun 2019. Jumlah kasus TB Resisten Obat (TB-RO) meningkat setiap tahunnya. Kombinasi rifampicin (R), isoniazid (H), pirazynamide (Z), etambutol (E) dengan atau tanpa streptomisin (S) adalah standar regimen lini pertama pada TB sensitif obat. Multi-Drug Resistant TB (MDR-TB) didefinisikan sebagai TB yang disebabkan oleh strain Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap setidaknya R dan H. Indonesia adalah salah satu dari 30 negara di dunia dengan beban TB yang tinggi dan menduduki peringkat ke-2 di dunia dengan 845.000 kasus TB, sedangkan kasus TB-RO berada di peringkat ke-5 dengan 24.000 kasus pada tahun 2019. Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah komplikasi dan kematian, menghindari kekambuhan, mengurangi potensi penularan ke orang yang rentan, dan membatasi kemunculan dan penyebaran strain resisten obat.
Pengobatan TB sensitif obat saat ini, yang terdiri dari 2HREZ/4HR selama 6 bulan, menunjukkan angka kesembuhan yang tinggi sekitar 90 – 95%. Obat anti TB juga menimbulkan efek samping dari yang ringan sampai yang berat. Regimen yang lebih pendek dan lebih dapat ditoleransi sangat dibutuhkan untuk meningkatkan kepatuhan dan munurunkan kasus loss to follow-up baik TB sensitif obat maupun TB-RO. Regimen yang terdiri dari obat-obatan baru akan mengurangi kebutuhan drug susceptibility testing (DST).
Pada tahun 2020, WHO merekomendasikan shorter regimen yang terdiri dari regimen oral dan perubahan dalam pengelompokan obat TB-RO dalam pembuatan individual TB-RO regimen. Tiga obat {fluoroquinolones (levofloxacin atau moxifloxacin), bedaquiline, dan linezolid} sangat dianjurkan dalam longer regimen, dilengkapi dengan obat lain yang relatif aman.
WHO telah merekomendasikan pengobatan untuk pasien TB sensitif obat. Pada pasien pengobatan ulang, regimen WHO kategori 2 tidak lagi diberikan dan pilihan regimen dipertimbangkan berdasarkan DST. Hasil pemeriksaan kultur sputum pada akhir fase intensif (2 bulan) berkaitan dengan kemungkinan kambuh setelah selesai pengobatan. Pasien dengan kavitas pada rontgen dada di awal pengobatan dan kultur positif setelah 2 bulan pengobatan merupakan faktor risiko kekambuhan sebesar 20%, dibandingkan dengan penderita TB paru tanpa faktor risiko tersebut sebesar 2%. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka pendapat tim ahli adalah memperpanjang fase lanjutan dengan H dan R selama 3 bulan untuk mengurangi kemungkinan kambuh. Rifampicin dan rifapentin dosis tinggi telah dipelajari untuk mempersingkat pengobatan TB.
Pedoman WHO sebelumnya mengklasifikasikan obat anti TB-RO menjadi 5 kelompok utama berdasarkan efektivitas dan keamanannya. WHO saat ini merekomendasikan 2 pilihan pengobatan TB-RO yaitu shorter dan longer/individual regimen. Shorter regimen terdiri dari: 6 Bedaquiline (Bdq) dengan 4-6 Levofloxacin (Lfx)/Moxifloxacin (Mfx)-Clofazimin (Cfz)-Pyrazinamide (Z)-Etambutol (E)-Isoniazid (H) dosis tinggi-Etionamide (Eto)/5 Levofloxacin/Moxifloxacin-Clofazimin-Pyrazinamide-Etambutol.
Saat ini, penggunaan Mfx dalam STR masih diperdebatkan karena adanya perpanjangan QT sebagai efek samping. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa Mfx lebih mungkin menyebabkan perpanjangan QTc dibandingkan fluoroquinolones (FQs) lainnya, walaupun FQ kemungkinan besar menjadi obat yang paling efektif melawan MDR-TB. Risiko perpanjangan QTc dengan FQs lebih tinggi ketika ada ketidakseimbangan elektrolit dan ketika obat-obat perpanjangan QTc lain digunakan.
WHO telah mengubah pengelompokan obat menjadi individual regimen berdasarkan efikasi setiap obat. Pedoman di Indonesia merekomendasikan 5 obat pada fase intensif dan 4 obat pada fase lanjutan. Pedoman ATS (2019) dan WHO (2020) merekomendasikan obat baru atau obat repurposed oral dengan efikasi yang lebih besar dan tidak merekomendasikan penggunaan obat injeksi. Fluoroquinolone (levofloxacin atau moxifloxacin), bedaquilin, dan linezolid direkomendasikan sebagai obat utama dalam individual regimen.
Dua obat baru (bedaquiline dan delamanid) telah lulus uji coba fase 3 dan telah disetujui untuk pengobatan MDR-TB oleh WHO. Bedaquiline adalah obat baru pertama yang telah disetujui secara bersyarat untuk mengobati MDR-TB paru dewasa oleh Food and Drug Administration (FDA) AS pada Desember 2012 dan oleh European Medicines Agency (EMA) pada Maret 2014. Delamanid adalah turunan dari metronidazole dan nitroimidazopyran dan telah disetujui oleh EMA pada November 2013 untuk penggunaan bersyarat dalam pengobatan TB-MDR. Delamanid secara signifikan memperpanjang interval QT, oleh karena itu penting untuk meningkatkan kewaspadaan saat menggabungkan delamanid dengan bedaquiline, clofazimine, dan fluoroquinolones (terutama moxifloxacin). Pretomanid adalah nitroimidazole yang dikembangkan oleh TB Alliance dan dianggap sebagai komponen dalam regimen TB dan MDR-TB. Agen ini sedang dipelajari untuk uji klinis pada TB dan DR-TB. Sutezolid adalah analog linezolid yang awalnya dikembangkan untuk evaluasi potensi aktivitas in vivo yang lebih baik dan toksisitas yang lebih rendah dibandingkan dengan linezolid.
Obat repurposed kembali telah digunakan untuk pengobatan MDR-TB dan XDR-TB ketika obat dan regimen TB-RO baru dievaluasi. Fluoroquinolones, kanamycin, amikacin, clofazimine, linezolid, carbapenem, dan amoxicillin/clavulanic acid adalah obat repurposed. Carbapenem mungkin berperan dalam regimen MDR-TB berdasarkan aktivitas in vitro dan case report. Sulfonamida juga telah diusulkan sebagai obat anti-TB berdasarkan sensitivitas in vitro, tetapi tidak ada uji coba prospektif yang telah dilakukan. Review terbaru menyebutkan 6 obat dengan aktivitas antimikroba terhadap Mycobacterium tuberculosis (fenotiazin, metronidazol, doksisiklin, disulfiram, tigesiklin, dan kotrimoksazol) yang diusulkan sebagai obat anti-TB berdasarkan tes sensitivitas in vitro, tetapi ada tidak ada uji coba prospektif yang dilakukan.
Latent tuberculosis infection (LTBI) adalah respons imun yang terus-menerus terhadap stimulasi antigen Mycobacterium tuberculosis tanpa gejala penyakit TB aktif yang termanifestasi secara klinis. Seseorang dengan LTBI tidak menunjukkan gejala apapun dan tidak menularkan TB, tetapi jika Mycobacterium tuberculosis pada orang LTBI menjadi aktif maka akan menjadi penyakit TB. WHO merekomendasikan pengobatan LTBI termasuk dosis mingguan rifapentin dan isoniazid selama 3 bulan (3HP), dosis harian rifampisin ditambah isoniazid selama 3 bulan (3RH), dosis harian rifampisin selama 4 bulan (4R), dan dosis harian isoniazid selama 6 bulan (6H) atau lebih.
Pengobatan TB-RO telah berkembang pesat selama beberapa tahun terakhir. Shorter MDR-TB regimen dan peningkatan ketersediaan obat baru atau repurposed diperlukan. Penatalaksanaan TB dan TB-RO akan diperbarui setiap saat sesuai dengan temuan terbaru untuk mengevaluasi dan meningkatkan efektivitas pengobatan saat ini. Pengobatan TB laten merupakan salah satu upaya pengendalian TB untuk mencapai akhir TB 2035. Oleh karena itu, pengembangan obat baru untuk pengobatan LTBI juga sangat penting.
Penulis: Soedarsono
Informasi detail dari riset ini dapat dilihat pada tulisan kami di doi: http://dx.doi.org/10.20473/jr.v7-I.1.2021.36-45
