Peningkatan penyerapan empedu terkonjugasi yang tumpah dari kandung empedu oleh peritoneum yang meradang menyebabkan ikterus dan hiperbilirubinemia direk. Seorang pasien pria 56 tahun dengan peritonitis generalisata septik dan hiperbilirubinemia tipe obstruktif dating ke rumah sakit kami. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan bilirubin total, direk dan indirek adalah 6,20; 5,38; dan 0,82 mg/dl. Perforasi kantong empedu tidak terdeteksi pada USG, CTscan, dan MRCP. Pada laparotomi, kami menemukan perforasi 0,5 cm pada fundus dari kandung empedu dan 2.500 cc cairan empedu di rongga peritoneum. Kolesistektomi dilakukan, dan pasien sepenuhnya sembuh setelah operasi. Diagnosis pra operasi perforasi kandung empedu spontan sulit walaupun dengan menggunakan ultrasonografi, CT scan, dan MRCP. Reaksi inflamasi peritoneum pada bile peritonitis meningkatkan absorpsi cairan empedu terkonjugasi dari rongga peritoneum. Dalam kondisi septik, diagnosis pra operasi dari perforasi spontan kandung empedu penting untuk dilakukan sehingga ahli bedah hanya melakukan prosedur minimal dalam mengurangi morbiditas Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa ikterus tipe obstruktif tanpa dilatasi Saluran empedu pada kasus peritonitis generalisata adalah tanda spesifik perforasi spontan kandung empedu.
Seorang pria berusia 56 tahun datang ke ruang gawat darurat karena nyeri di seluruh perut, demam, dan ikterus sejak dua hari sebelumnya. Tanda vital TD 90/60 mmHg, HR 110, dan suhu rektal 38,6°C. Pasien ikterus, perut distensi, peristaltic usus lemah. Pada laboratorium lekosit 25.020 mm3; bilirubin total 6,20 mg/dl; bilirubin direk 5,38 mg/dl dan bilirubin indirek 0,82 mg/dl; AST 22 U / L; ALT 15 U/L; amilase 18 U/L; dan lipase 13,28 U/L. Pada USG abdomen kandung empedu normal berisi batu tanpa dilatasi saluran empedu. CT Scan tidak konklusif, MRI tanpa dilatasi IHBD dan EHBD. Pada laparotomi, kami menemukan perforasi 0,5 cm di fundus kantung empedu dan 2.500 cc cairan empedu di dalam rongga peritoneum. Laparotomi dan kolesistektomi dilakukan. Pada pemeriksaan spesimen ditemukan perforasi pada fundus kandung empedu. Setelah dioperasi, pasien sembuh total dan diperbolehkan pulang 7 hari setelah operasi.
Tanda klinis mirip dengan kolangitis akut karena penderita mengalami ikterus, demam, dan perut nyeri dengan bilirubin total 6,20 mg/dl dan bilirubin direk 5,38 mg/dl, lekosit 25,02 k/uL dan CRP 235.00 mg/l. Namun, setelah kita menemukan bahwa tidak ada dilatasi saluran empedu pada MRCP, diagnosis kolangitis akut dapat disingkirkan. USG tidak dapat membuat diagnosis perforasi kandung empedu bahkan dengan CT scan dan MRI. Pemeriksaan dengan HIDA lebih sensitif untuk mendiagnosis perforasi kandung empedu, namun ini tidak cocok untuk pasien dengan peritonitis septik dan hemodinamik yang tidak stabil. Reaksi inflamasi pada peritoneum pada bile peritonitis menginduksi neoangiogenesis dan meningkatkan penyerapan bilirubin terkonjugasi yang tumpah dari peritoneum ke kapiler darah. Pengenceran cairan empedu yang sebelumnya hiperosmotik oleh cairan peritoneum juga meningkatkan penyerapan cairan empedu terkonjugasi oleh peritoneum. Pada kasus bile peritonitis, bilirubin indirek lebih sedikit diserap oleh peritoneum karena sebagian besar ada dalam bentuk diacid dan bukan dalam bentuk mono/dianion. Bentuk diacid memiliki kelarutan air yang rendah dan cenderung menggumpal pada membran lipid. Akibatnya, konsentrasi bilirubin direk dalam darah lebih besar dari bilirubin indirek, menyerupai kasus obstruksi saluran empedu. Keasaman (pKa) bilirubin direk adalah 1,5 sedangkan bilirubin indirek bervariasi dari 4 hingga 9. Pada pH cairan peritoneal, bilirubin direk akan terionisasi dan lebih larut dalam air daripada bilirubin indirek, dan oleh karena itu, bilirubin direk lebih mudah diserap. Perforasi spontan saluran empedu juga menunjukkan tanda serupa, yaitu ikterus tipe obstruktif. Namun, ikterus nya harus sudah dimulai jauh sebelum terjadi peritonitis dan harus didahului oleh obstruksi saluran empedu sebelumnya. Pada kasus ini, ikterus tipe obstruksi terjadi bersamaan dengan tanda-tanda peritonitis umum, jadi kasus perforasi saluran empedu dapat disingkirkan.
Hiperbilirubinemia juga ditemukan pada kasus peritonitis generalisata yang disebabkan oleh perforasi atau gangrene radang usus buntu; Namun, dalam hal ini, tidak hanya hiperbilirubin direk yang meningkat tetapi juga bersamaan dengan bilirubin indirek. patogenesis diperkirakan menjadi karena bakteremia atau endotoksemia dibawa melalui vena porta menyebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan ekskresi bilirubin di hati, dan itu mengganggu ekskresi bilirubin dari saluran empedu. Ada juga kasus dengan peritonitis lain yang disebabkan oleh perforasi usus di mana infeksi juga dibawa melalui vena portal ke hati dan menyebabkan keduanya bilirubin direk dan indirek meningkat. Namun, dalam kasus perforasi kandung empedu spontan, hanya bilirubin direk saja yang meningkat, hal ini karena infeksi kandung empedu yang menyebabkan perforasi tidak terbawa melalui vena porta. Perlu ditekankan bahwa gejala peritonitis bersamaan dengan ikterus tipe obstruktif dan tidak ada dilatasi dari saluran empedu adalah tanda-tanda khusus dalam pembuatan diagnosis perforasi kandung empedu. Diagnosis pra operasi perforasi spontan kandung empedu pada kasus peritonitis generalisata penting untuk dilakukan, agar ahli bedah dapat memutuskan untuk tidak melakukan operasi yang invasif. Dalam kondisi septik, hanya dengan drainase bilier perkutan lebih bermanfaat daripada langsung melakukan laparotomi dan kolesistektomi. Pada langkah selanjutnya, kolesistektomi dapat dilakukan dengan morbiditas yang lebih rendah tanpa melakukan laparotomi.
Ikterus tipe obstruksi yang terjadi bersamaan dengan peritonitis generalisata tanpa dilatasi saluran empedu merupakan tanda spesifik dari perforasi spontan kandung empedu. Dalam kondisi sepsis, diagnosis pra operasi perforasi spontan kandung empedu penting untuk dilakukan sehingga ahli bedah hanya cukup melakukan prosedur minimal dalam mengurangi morbiditas.
Penulis: Vicky Sumarki Budipramana, Maria Meilita
Informasi detail dari artikel ini dapat diakses pada laman berikut: https://www.researchgate.net/publication/345786748_Obstructive-Type_Jaundice_without_Bile_Duct_Dilatation_in_Generalized_Peritonitis_Is_a_Specific_Sign_of_Spontaneous_Gall_Bladder_Perforation
(Obstructive-Type Jaundice without Bile Duct Dilatation in Generalized Peritonitis Is a Specific Sign of Spontaneous Gall Bladder Perforation)
