Ultrasonografi intravaskuler merupakan salah satu sarana penunjang yang memiliki peran penting saat dilakukannya PCI. Pemeriksaan dengan menggunakan IVUS akan memberikan banyak informasi mengenai kondisi sesungguhnya dari lumen dan dimensi pembuluh darah arteri koroner, serta karakteristik dari plak aterosklerosis yang ada didalamnya. Tujuan utama penggunaan IVUS saat PCI adalah untuk membantu dalam pemilihan strategi intervensi sehingga pemasangan stent akan mendapat hasil yang optimal dan baik. Saat ini, tipe drug eluting stent (DES) yang dipakai secara luas dikatakan dapat menurunkan angka kejadian in stent restenosis dan stent thrombosis dibandingkan bare metal stent (BMS). Akan tetapi, bila pemasangan dilakukan secara tidak optimal tetap akan memunculkan komplikasi. Oleh karena itu, pemasangan stent yang dioptimalkandengan bantuan IVUS saat prosedurPCI diharapkan mampumengurangi komplikasiyang terjadi selama tindakan. Hal ini bertujuan untuk menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh karena penyakit jantung koroner
Penulis melaporkan dua orang pasien yang menjalani pemeriksaan IVUS selama tindakan PCI dilakukan. Pasien pertama seorang pria berusia 43 tahun datang dengan keluhan nyeri dada tipikal yang muncul saat beraktifitas. Pasien memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, dan merokok. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil yang cukup stabil. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil elektrokardiografi irama sinus dengan iskemia inferior. Foto rongsen dada menunjukkan kardiomegali ringan dengan CTR 55%. Ekhokardiografi menunjukkan adanya gambaran disfungsi diastolik ringan, hipokinetik di inferior dengan fungsi ejeksi ventrikel kiri 56-60%. Hasil angiografi koroner menunjukkanadanya stenosis signifikan 80% di proksimal dan mid LAD serta stenosis signifikan 80% di osteal LCx. Kemudian pasien menjalani prosedur PCI. Dimulai dengan memasukkan guidewire (GW)Runthrough Hypercoat menuju LAD. Dilakukan evaluasi dengan menggunakan IVUS. Setelah evaluasi, prosedur dilanjutkan dengan memasukkan balon NC Sprinterukuran 3.5 x 15mm menuju mid LAD dan dilakukan dilatasi hingga tekanan 8 atm. Balon kemudian ditarik lebih sedikit ke proksimaldan dilakukan dilatasi kembali hingga tekanan 12 atm, kemudian balon dikeluarkan. Prosedur dilanjutkan dengan dimasukkannya DESResolute Integrity (Zotarolimus) 3.0×38 mm menuju proksimal-mid LAD. Dilakukan dilatasi hingga tekanan 14 atm. Kemudian dilanjutkan dengan prosedur post-dilatasi dengan menggunakan balon yang sama sengansebelumnya di sepanjang stent. Dilatasi dilakukan hingga 10 dan 15 atm. Prosedur selesai.Hasil akhir baik, tidak didapatkan penyulit selama dan sesudah tindakan.
Pasien kedua adalah seorang pria berusia 46 tahun yang dari keluhan didapatkan nyeri dada tipikal selama dua tahun terakhir. Pasien juga memiliki faktor risiko berupa kadar kolesterol yang selalu tinggi dan merokok lebih dari 20 tahun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum yang cukup stabil. Dari pemeriksaan elektrokardiografi didapatkan irama sinus, aksis frontal deviasi ke kiri, RBBB komplit, dan gambaran infark lama inferior dan anterior. Dari pemeriksaan foto rongsen dada didapatkan hasil kurang inspirasi dengan gambaran jantung kesan membesar ringan dan CTR 56%. Dari pemeriksaan ekhokardiografi didapatkan hasil hipokinetik di segmen anteroseptal, inferoseptal, dan inferior. Didapatkan dilatasi ventrikel kiri dengan gambaran konsentrik remodelling. Didapatkan gangguan diastolik ringan. Terdapat regurgitasi katup mitral dan fungsi ejeksi ventrikel kiri menurun 41-50%. Dari hasil angiografi koroner didapatkan stenosis non-signifikan 40% di proksimal LAD sebelum cabang SOP 1, serta tampak irregularitas dinding distal LAD dengan maksimal stenosis 50%. Tampak pula stenosis signifikan 80% di proksimal LCx. Angiografi koroner dilanjutkan dengan prosedur PCI. Dimulai dengan memasukkan GW Runthrough NS Hypercoat menuju LCx. Masuk DES CRE-8 (Amphilimus) 3,5×16 mm menuju proksimal LCx. Dilatasi hingga tekanan 14 atm. Setelah stent terpasang msuk probe IVUS untuk mengevaluasi pemasangan stent. Setelah evaluasi selesai, dilakukan post-dilatasi dengan menggunakan balon NC Quantum Apex 3,5×8 mm. Dilakukan dilatasi 10 atm di distalstent dan 20 atm di proksimal stent. Dilakukan evaluasi kembali. Hasil akhir baik. Tidak didapatkan penyulit selama dan sesudah tindakan.
Melalui studi kasus tersebut diketahui bahwa IVUS memiliki peran yang sangat penting dalam tiga tahap pelaksanaan PCI. Yaitu pra-intervensi, durante intervensi, dan paska-intervensi. Pada periode pra-intervensi, IVUS digunakan untuk membantu menentukan signifikansi hemodinamik pada arteri koroner dan jaringan disekitar dinding yang mengalami stenosis, serta membantu untuk memilih perangkat yang akan digunakan dalam prosedur PCI dengan cara mengukur secara tepat diameter dari segmen arteri referensi sehingga ukuran dan jenis balon maupun stent yang digunakan juga tepat. Pada saat durante intervensi, IVUS berguna untuk mempersiapkan lesi (lesion preparation). Pra-dilatasi dengan menggunakan balon sebelum pemasangan stent merupakan salah satu fase yang penting dalam prosedur PCI. Dengan dilatasi balon, diharapkan terjadi suatu pelebaran dari lumen arteri koroner melalui terjadinya suatu kompresi dan redistribusi dari plak. Pre-dilatasi ini juga fase yang penting untuk menjamin adanya kontak yang cukup baik antara stent yang akan dipasang dengan dinding arteri. Dengan menggunakan IVUS, ukuran balon pre dilatasi dapat dihitung. Dikatakan jika ukuran balon memiliki rasio lebih dari satu dibandingkan ukuran lumen arteri, balon masih cukup aman untuk digunakan tanpa meningkatkan risiko terjadinya komplikasi akut yang berat. Dengan mengetahui ukuran dari lesi, maka ukuran stent yang sesuai dapat dipilih. Hal ini akan membantu operator untuk dapat memasang stent secara tepat. Pada periode paska-intervensi, IVUS memegang peranan penting untuk mengevaluasi apakah stent telah terpasang dengan optimal atau tidak dan mengetahui apakah ada komplikasi paska pemasangan stent atau tidak.
Kriteria pemasangan stent optimal atau tidak adalah complete apposition dan well expansion. Complete apposition menggambarkan adanya kontak yang cukup baik dan sempurna antara serat stent dengan dinding arteri koroner. Stent expansion menggambarakan rasio antara minimal stent area (MSA) dengan area lumen pada arteri koroner. Stent expansion akan dikatakan optimal bila didapatkan MSA >80%. Apposition yang tidak cukup baik dapat diatasi dengan post dilatasi dengan menggunakan balon yang lebih besar dengan tekanan yang rendah. Komplikasi pemasangan stent yang dapat dievaluasi melalui IVUS antara lain adanya suatu gambaran hazziness yang dapat menggambarkan adanya suatu diseksi arteri koroner, residual plak, hingga adanya protusi dari plak.
Penulis : Dr.dr Yudi Her Oktaviono, Sp.JP (K), MM, FIHA, FICA, FAsCC, FSCAI
Informasi detail dari case report ini dapat dilihat pada tulisan kami di: https://e-journal.unair.ac.id/FMI/article/view/17335
