Penerapan asuransi sosial BPJS sejak tahun 2014 telah memberikan dampak yang signifikan bagi pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dampak tersebut utamanya dalam perubahan pembiayaan pelayanan kesehatan, dimana sebelum era BPJS pembiayaan tersebut masih sangat bervasiasi. Sebelum era BPJS paket manfaat pelayanan kesehatan masih sangat tergantung dari badan penyelenggaranya, masih terdapat biaya yang tidak dijamin (exclusion of benefit), pembatasan pelayanan (limitation benefit), bahkan adanya keharusan dalam membayar selisih tagihan (cost sharing). Kondisi tersebut memungkinkan adanya kepesertaan yang tidak menyeleruh, pemberian manfaat yang tidak sama, sehingga menunjukkan adanya diskriminasi dalam pelayanan kesehatan.
Memasuki era baru penyelenggaraan BPJS yang sudah 6 tahun berjalan ini, kekurangan dari era sebelumnya ditanggulangi dengan prinsip kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, kepesertaan yang bersifat wajib, dan hasil pengelolaan dana jaminan sosial seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta. Hal tersebut tentu tidak lepas dari adanya sistem pembayaran iuran kepesertaan yang setara serta adanya sistem pembayaran paket INA-CBG berdasarkan penyakit yang diderita pasien.
Rumah sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan tarif INA-CBGs yang merupakan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh suatu kelompok diagnosis penyakit, sehingga semua rumah sakit yang menerapkan BPJS akan mendapatkan pembayaran sesuai dengan hasil diagnosa penyakit pasien. Model pembayaran INA-CBGs memiliki 1.077 kelompok tarif yang terdiri dari 789 kode kelompok rawat inap dan 288 kode kelompok rawat jalan. Selain itu, model pembayaran ini juga menjamin rumah sakit memberikan perawatan klinis yang berkualitas, tidak mengabaikan kebutuhan pasien untuk sekedar memenuhi tarif perawatan yang telah disepakati.
Metode paket INA-CBG akan berhasil menyejahterakan pemberi pelayanan kesehatan jika ada pengontrolan, pengawasan dan evaluasi dalam pelaksanaan operasional sistem pembayaran tersebut di rumah sakit. Rumah sakit dapat mengalami kerugian yang cukup besar jika tidak ada kontrol terhadap tarif perawatan pasien yang telah disepakati dengan tarif perawatan aktual pasien, hal tersebut menyebabkan adanya varian biaya pelayanan kesehatan. Varian biaya negatif adalah biaya aktual lebih murah dibanding biaya paket INA-CBG, sementara varian biaya positif berarti sebaliknya. Oleh karena itu, penting sekali untuk mengontrol pembiayaan dalam kelangsungan operasional rumah sakit dan membutuhkan adanya audit operasional. Audit operasional adalah cara paling penting untuk dapat menilai kegiatan operasional atau prosedur operasional dalam suatu organisasi yang bertujuan untuk memastikan tingkat efisiensi dan efektivitas kegiatan tersebut.
Audit operasional dilakukan untuk menilai dan dapat memberikan informasi kepada manajemen rumah sakit, khususnya informasi mengenai adanya varian biaya pelayanan kesehatan. Contoh beberapa diagnosa penyakit dengan varian biaya tertinggi seperti jantung iskemik kronis, infark serebral, penyakit ginjal stadium akhir dan diabetes mellitus tipe 2 seringkali mengalami perbedaan pembayaran antara paket INA-CBGs dan pembayaran aktual yang dapat menurunkan efektivitas dan efisiensi pelayanan bahkan dapat merugikan rumah sakit dan pasien. Hal tersebut dapat diawasi dan dievaluasi menggunakan metode audit operasional secara rutin dan berkala.
Berdasarkan penelitian di salah satu rumah sakit di Surabaya, varian biaya yang terjadi juga tidak lepas dari adanya berbagai faktor yang memengaruhi seperti pengkodean penyakit di rekam medis tak sesuai dengan ICD-10 (International Statistical Classification), keterlambatan dalam memperoleh hasil laboratorium, penundaan pelayanan karena jam kantor staf rumah sakit, lama rawat inap, serta adanya comorbid atau bahkan adanya efek samping dari obat yang menyebabkan membengkaknya biaya aktual pelayanan kesehatan. Adanya audit operasional juga menuntut tenaga medis di dalam rumah sakit untuk menjalankan prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan clinical pathways kepada pasien, sehingga tercipta kesesuaian antara standar dan praktik yang idealnya harus diikuti untuk memanajemen penyakit pasien secara efektif dan efisien.
Garis besar yang didapat dari penjelasan tersebut mengarahkan pada pentingnya menjalankan audit operasional untuk mengidentifikasi varian biaya pelayanan kesehatan di era BPJS yang semakin dinamis ini. Rumah sakit mendapatkan manajemen keuangan yang berkualitas dan operasional medis yang terarah dengan adanya audit operasional yang dilakukan dengan benar dan berkelanjutan. Rekomendasi dari penilaian pada audit opersional dapat dijadikan sumber untuk menentukan kebijakan internal rumah sakit dalam memberikan pelayanan maksimal kepada pasien.
Penulis: Thinni Nurul Rochmah
Apabila saudara tertarik dengan topik ini, saudara dapat membacanya artikel Cost Variance of Health Services at PHC Hospital, Surabaya, Indonesia: Operational Audit.
Link artikel ini dapat diunduh pada https://produccioncientificaluz.org/index.php/utopia/article/view/32079
