Angiotensin—converting enzyme inhibitors (ACEI) dan angiotensin receptor blockers ( ARB ) adalah golongan obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah, mengobati gagal jantung, menurukan angka kematian akibat infark miokard, memperlambat progresi dari penyakit ginjal pada pasien non diabetik dengan penyakit ginjal kronis, dan memperlambat progresi penyakit pasien dengan diabetes melitus tipe 2.
Pada penyakit ginjal kronis, ACEI dan ARB mampu berperan sebagai renoprotektor terkait vasodilatasi pada eferen arteriol glomerulus. Penurunan tekanan intraglomerulus dan penurunan Gromerular Filtration Rate (GFR) dapat menurunkan eksresi albumin sehingga dipercaya dapat menjadi renoprotektor jangka panjang. Namun, terapi ACEI atau ARB berhubungan dengan hiperkalemia mulai dari hiperkalemia ringan hingga yang mengancam nyawa.
Pada studi RENAAL menunjukkan kejadian hiperkalemia terjadi pada 24,3% pasien dengan pemberian ARB dibandingkan 12,3 % pada plasebo dan 1,3 % dihentikan pemberian ARB karena hiperkalemia. (Brenner et al., 2001) Pada studi SCREAM, monitoring kalium dilakukan hingga satu tahun setelah pemberian ACEI atau ARB pada 52.996 sampel. Hiperkalemia >5 mmol/L terjadi pada 5,6% sampel, kalium >5,5 mmol/L terjadi pada 1,7%, dan kalium >6 mmol/L terjadi pada 0,63% sampel. Hiperkalemia terjadi lebih sering pada pasien dengan eGFR < 30 ml/min yaitu 55% pada kalium >5 dan 29% pada kalium >5,5 mmol/L.
Perhatian mengenai batas hiperkalemia pada penggunaan ACEI atau ARB menjadi penting namun pedoman mengenai monitoring hiperkalemia masih menjadi perdebatan. Pada pasien yang mendapatkan ACEI/ARB, yang paling penting dilakukan untuk meminimalisir kejadian hiperkalemia adalah mengevaluasi laju filtrasi glomerulus dan konsentrasi kalium awal. Bila pasien memiliki laju filtrasi glomerulus ≤ 59 ml/min/1,73 m2 (tingkat tiga pada gagal ginjal kronis), pengawasan harus lebih ditingkatkan. Pada pasien dengan gagal ginjal kronis, peresepan ACEI dan ARB atau ACEI atau ARB dengan diuretik hemat kalium harus dihindari. Bila spironolakton harus diberikan bersamaan, dosis tidak boleh lebih dari 25 mg/hari. Untuk menginisiasi ACEI/ARB, pasien harus dianamnesis lebih lanjut mengenai medikasi yang didapat, diet, suplemen, dan garam. Terapi ACEI/ARB harus dimulai dengan dosis yang rendah dengan satu macam jenis agen.
ACEI yang tersedia sebagian besar diekskresi di ginjal, Fosinopril dan trandolapril secara parsial ( hampir 50% ) diekskresi melalui liver, sehingga level pada darah sedikit dipengaruhi oleh gagal ginjal dibandingkan dengan level ACEI lain yang sebagian besar diekskresi melalui ginjal. Bila terjadi hiperkalemia karena penggunaan ACEI pada pasien GGK, intervensi yang bisa dilakukan adalah dengan mengurangi diet tinggi kalium, menurunkan dosis ACEI, menggantinya dengan fosinopril atau trandolapril, atau menambahkan diuretic unutuk mengeluarkan kalium.
Semua ARB secara substantif diekskresi di liver, dengan proporsi eliminasi 40% (kandesartan) hingga >95% ( irbesartan dan telmisartan ). Seperti pada ACEI, dosis ARB biasanya disesuaikan berdasarkan efek klinis dibandingkan dengan fungsi ginjal. ACEI atau ARB bisa digunakan untuk pasien dengan CKD yang juga mengalami gagal jantung, infark miokard akut, riwayat stroke, resiko kardiovaskular yang tinggi. Antihipertensi dan efek antialbuminuria pada ACEI dan ARB dilengkapi dengan restriksi kalium dan pemberian diuretik. Pemberian beta blockers dan calcium channel blockers dengan pemberian ACEI atau ARB diperbolehkan, Analisis post hoc dari trial yang cukup besar meliputi individu yang mendapat kombinasi ACEI ( benazepril ) dan antagonis kalsium ( amlodipin ) lebih superior dibandingkan dengan ACEI dan diuretik ( hidroklorotiazid ) untuk memperlambat progresi gagal ginjal kronis.
Kalium dimonitor pada seminggu pertama penggunaan dan ketika ada kenaikan dosis. Bila kalium meningkat lebih dari 5,5 mmol/L, ACEI/ARB harus dihentikan dan pemeriksaan kalium diulang 2-3 hari atau terapi hiperkalemia harus diberikan. Bila kadar kalium meningkat diatas batas namun kurang dari 5,5 mmol/L, dosis ACEI/ARB bisa dikurangi atau bisa dihentikan sementara hingga kadar kalium normal.
ACEI dan ARB merupakan agen terapetik yang efektif namun dapat menyebakan hiperkalemia ringan hingga yang mengancam nyawa. Untuk meminimalisir resiko hiperkalemia pada pasien yang diiniasi dengan ACEI/ ARB, laju filtrasi glomerulus dan kadar kalium harus diukur dan penggunaan beberapa obat yang bersamaan, diet, suplemen yang dapat meningkatkan kalium harus dievaluasi. Bila terjadi hiperkalemia, terapi definitif adalah mencegah efek hiperkalemia pada jantung dan mengeluarkan kalium dalam tubuh bisa mengoptimalisasi hasil dari terapi.
Penulis: Yudi Her Oktaviono, Novia Kusumawardhani
Informasi detail dari artikel ini dapat dilihat pada tulisan kami di :
“Hyperkalemia Associated with Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin Receptor Blockers in Chronic Kidney Disease.” Acta Medica Indonesiana, 2020 Jan; 52(1): 74-79. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32291375
